Op 1 juli 2022 is de Wet ‘Maatschappelijk verantwoord inkopen Jeugdwet en Wmo 2015’ grotendeels in werking getreden. Deze wet bevat drie wijzigingen van de Jeugdwet en de Wmo 2015 om het inkoop- en aanbestedingsproces verder te verbeteren. Nog niet alle onderdelen van deze wet zijn in werking getreden; wel echter het onderdeel dat ervoor zorgt dat de plicht om te gunnen op grond van het ‘emvi-criterium (economisch meest voordelige inschrijving)’ op 1 juli 2022 is vervallen.
Al eerder, op 13 mei 2022, hebben de Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, dhr. van Ooijen en de minister voor Rechtsbescherming, dhr. Weerwind, hun inhoudelijke visie op de noodzakelijke hervormingen in de jeugdzorg naar de Tweede Kamer gestuurd. Op 18 mei hebben de vaste kamercommissies van VWS en J&V hierover met hen gedebatteerd. In de brief komt een aantal zaken naar voren, die de huidige problemen in de jeugdzorg (waarvan de financiële tekorten en de wachtlijsten het meest in het oog springen) moet gaan aanpakken.
In feite zijn de in de brief genoemde maatregelen grofweg te verdelen in twee categorieën. De eerste categorie betreft de maatregelen, die rechtstreeks de aard en omvang van de jeugdzorgbehandelingen treffen. De wetgever gaat in de Jeugdwet beter afbakenen wat jeugdhulp is en wat niet. En waar het wel of niet voor kan worden ingezet. De kwaliteitskaders voor de te leveren zorg zullen worden verzwaard. Ten slotte zal ook worden bezien welke bijdragen ‘aanpalende’ beleidsterreinen zoals bijvoorbeeld onderwijs, armoedebeleid en huisvestingsbeleid, maar ook verslavingsproblematiek en relatie – en/of GGZ-problematiek bij ouders kunnen leveren aan het verbeteren van het jeugdzorgbeleid.
Terecht wordt de komende tijd hier veel aandacht aan besteed. Dit gebeurt overigens niet alleen op rijksniveau; ook op (inter)gemeentelijk niveau zijn deze vraagstukken prominent aanwezig, zowel bij de beleidsvorming als bij de inkoop van jeugdzorgtrajecten. Ik zal in deze blog niet verder ingaan op deze categorie van maatregelen.
De tweede categorie van maatregelen in de brief heeft betrekking op het systeem, waarbinnen de jeugdzorg wordt geleverd. Zo spreekt de brief over het verplicht worden van regionale inkoop van specialistische zorg en zullen specifieke vormen van hoog specialistische zorg op landelijk niveau worden georganiseerd. Kennis en expertise op het gebied van kind- en gezinsbescherming worden samengebracht in regionale veiligheidsteams. De huidige inkoopprocedures zullen onder de loep worden genomen, er zal worden voorgeschreven hoe transparante, reële tarieven tot stand komen en excessieve winsten van sommige aanbieders zullen worden aangepakt. De administratie voor zorgverleners en gemeenten wordt simpeler en gestandaardiseerd.
Terugdringen van administratieve verplichtingen
Volgens de Memorie van Toelichting bij de Wet ‘Maatschappelijk verantwoord inkopen Jeugdwet en Wmo 2015’ kost alleen de aanbestedingsprocedure de aanbieders al gemiddeld €11.000 per deelname (totale last wordt per jaar geschat op €12.650.000) en de gemeenten gemiddeld €178.000 per aanbestedingsprocedure. Invoering van deze wet zullen de kosten voor aanbieders en gemeenten naar verwachting voor een belangrijk gedeelte omlaag brengen . Wat ons betreft levert dit financiële ruimte op, die ingezet zou moeten worden in de zorgverlening zelf.
Deze procedureregels en de daarmee gepaard gaande kosten zijn voor een belangrijk gedeelte een gevolg van Europese en Rijksregelgeving. Dat is anders bij het bepalen welke administratieve verplichtingen er gelden voor aanbieders en de mate waarin er controles (moeten ) worden gedaan door gemeenten. Dit geldt zowel voor de fase van aanbesteding of inkoop, als voor de uitvoering van de daarop gesloten overeenkomsten. Deze opgave van administratieve werkzaamheden is aanzienlijk en wordt door de jeugdzorgprofessionals vaak als belastend ervaren. Deze kosten kunnen oplopen tot ca 30% van het totale jeugdzorgbudget; reden dus om te bezien of er mogelijkheden zijn om deze kosten omlaag te brengen.
Overkoepelend belang én deelbelangen
Maar dat is niet makkelijk. Immers, er is weliswaar sprake van een gezamenlijk overkoepelend belang (kinderen die dat nodig hebben voorzien van hulp), maar de deelbelangen zijn verschillend. De vragende partij (gemeenten) heeft te maken met een publiek budget, dat om die reden verantwoord moet worden richting controlerende instanties zoals de gemeenteraad en de gemeentelijke accountant. Door deze verantwoordingsplicht zijn gemeenten genoodzaakt veel gegevens te vragen van de aanbiedende partij, de jeugdzorgaanbieders. Maar de jeugdzorgaanbieders hebben als onderliggend belang het voortbestaan van hun organisatie. Het leveren van zorg is daarbij het primair proces, het bijhouden van de administratie is daarbij slechts ondersteunend. Hier zit dus een tegengesteld belang tussen enerzijds gemeenten en anderzijds de zorgaanbieders.
De figuur geeft dit gedeelde overkoepelende belang en de deelbelangen weer.
De vraag is nu hoe gemeenten en aanbieders zo goed mogelijk gezamenlijk het gedeelde belang kunnen dienen. Met andere woorden: wat is er nodig voor een systeem van verantwoording dat aansluit bij de bedoeling van de Jeugdwet?
Een stelsel van vertrouwen
Alhoewel het overkoepelende belang er voor pleit om elkaar te vertrouwen in doen en laten, is dat, gegeven de tegengestelde deelbelangen, in de praktijk vaak minder makkelijk uitvoerbaar dan dat het op het eerste gezicht lijkt. Onbegrip voor elkaars deelbelangen, doelstellingen en percepties kunnen dan uiteindelijk zelfs uitmonden in wantrouwen. ‘Doen ze wel de goede, rechtmatige dingen met ons geld?’ versus ‘waarom moeten we alles wat we doen minutieus verantwoorden?’. Om veel tijd en geld te besparen zou een systeem dat er voor zorgt om meer uit te gaan van het basisprincipe van vertrouwen in elkaar, behulpzaam kunnen zijn. Tijd die besteed kan worden aan het wegwerken van de wachtlijsten en geld dat besteed kan worden aan de tekorten in de jeugdzorg. Wij zien twee mogelijkheden om het stelsel van vertrouwen in elkaar in de uitvoering te verstevigen, zodat er minder snel op basis van wantrouwen behoeft te worden gehandeld.
A en B label
In de eerste plaats zou je kunnen denken aan een stelsel van certificering van de ‘good guys’. Die jeugdzorgaanbieders, die in een bepaalde periode hebben aangetoond goede kwaliteit te leveren, goed hun administratie op orde te hebben, waar er geen sprake is van bovenmatige winsten en die een stevige positie naar de toekomst toe bezitten, ontvangen een A-label. Het A-label betekent dat de gemeente er van uit mag en kan gaan dat er door deze zorgaanbieder goed werk wordt geleverd; intensieve controle is niet nodig. Dat bespaart tijd en geld. Deze systematiek moet dan wel worden voorzien van een systeem van ‘high trust, high penalty’: er wordt veel vertrouwen gegeven, hetgeen zich uit door een zeer beperkte bemoeienis van de inkoper, maar als er bij een al dan niet plotselinge controle toch misstanden blijken (met andere woorden: het vertrouwen is beschaamd), dan volgen er ook harde maatregelen in termen van stringente administratieve verplichtingen en dito verdere controles. Plus een degradatie naar een lagere categorie zorgaanbieders, waarbij ze een periode moet aantonen dat ze weer in aanmerking kunnen komen voor een A-label.
In de eerste plaats zou je kunnen denken aan een stelsel van certificering van de ‘good guys’. Die jeugdzorgaanbieders, die in een bepaalde periode hebben aangetoond goede kwaliteit te leveren, goed hun administratie op orde te hebben, waar er geen sprake is van bovenmatige winsten en die een stevige positie naar de toekomst toe bezitten, ontvangen een A-label. Het A-label betekent dat de gemeente er van uit mag en kan gaan dat er door deze zorgaanbieder goed werk wordt geleverd; intensieve controle is niet nodig. Dat bespaart tijd en geld. Deze systematiek moet dan wel worden voorzien van een systeem van ‘high trust, high penalty’: er wordt veel vertrouwen gegeven, hetgeen zich uit door een zeer beperkte bemoeienis van de inkoper, maar als er bij een al dan niet plotselinge controle toch misstanden blijken (met andere woorden: het vertrouwen is beschaamd), dan volgen er ook harde maatregelen in termen van stringente administratieve verplichtingen en dito verdere controles. Plus een degradatie naar een lagere categorie zorgaanbieders, waarbij ze een periode moet aantonen dat ze weer in aanmerking kunnen komen voor een A-label.
Het hebben van een B-label betekent in het overgrote deel van de gevallen niet dat de zorgaanbieder het slecht doet. Het gaat hier om de zorgaanbieders die nog moeten aantonen dat ze in aanmerking komen voor de A-status, bijvoorbeeld omdat ze nog pas kort gecontracteerd zijn of weliswaar wel op de goede weg zijn, maar nog niet helemaal voldoen aan de eisen voor het A-label. Op het moment dat blijkt dat een jeugdzorgaanbieder onvoldoende levert, zijn er andere mogelijkheden om op te treden, bv via de bepalingen in het contract met de gemeente. Het gaat hier derhalve ook om de goed presterende jeugdzorgaanbieder, maar nog niet A-waardig. Voor deze (B-)categorie gelden de verplichtingen, zoals deze nu veelal gelden. De winst zit ‘m derhalve in het introduceren van en werken met (jeugdzorgaanbieders in) het A-label.
Kanttekening bij deze mogelijkheid is de introductie van (weer) een extra borgingssysteem, naast al bestaande systemen zoals ISO, HKZ, etc. Er zal dus goed moeten worden gekeken naar de belasting voor de jeugdzorgaanbieder, die een aanvullend systeem met zich mee brengt. Maar anderzijds kan ook bezien worden welke onderdelen die de gemeente wenst voor een A-label al onderdeel zijn van een bestaand systeem en toegepast kunnen worden in dit borgingssysteem.
Een tweede mogelijkheid om het wederzijds vertrouwen te verstevigen, is het beperken van de mogelijkheden om als jeugdzorgaanbieder grote winsten te maken. Aan het beschouwen van deze optie ligt overigens de vraag ten grondslag waarom er überhaupt bij het besteden van publiek geld, aan een precair doel (het helpen van kinderen die dat daadwerkelijk nodig hebben) sprake moet zijn van een mogelijkheid om grote winsten te maken, die niet direct voor dit doel worden ingezet. Er zal op deze vraag worden geantwoord dat het in het belang van de onderneming is om stevige reserves te hebben, maar het zal in veel gevallen de vraag zijn of dat niet ook met minder toe kan.
Het beperken van het maken van overmatige winsten zou in de eerste plaats kunnen door dat contractueel vast te leggen . In het contract tussen gemeente en jeugdzorgaanbieder wordt dan bijvoorbeeld opgenomen dat winsten boven een aangegeven percentage direct ten goede moeten komen aan het leveren van jeugdzorg. Deze systematiek wordt nu op beperkte schaal al gebruikt, maar zou meer navolging kunnen vinden.
Alleen stichtingen?
Een andere vorm waaraan gedacht (en verder onderzocht) zou kunnen worden, is het nog louter contracteren van jeugdzorgaanbieders in de vorm van stichtingen. Een stichting is een rechtspersoon, die niet gericht is op het maken van winst. Aan het eind van de periode niet bestede gelden moeten ten goede komen aan het statutaire doel van de stichting. In deze stichtingen werken vanzelfsprekend de professionals, die hun salaris vanuit de stichting ontvangen. Idem dito voor het management en het ondersteunend personeel.
Vanzelfsprekend zal er ook financieel beleid moeten worden gevoerd om de stichting gezond te houden voor de toekomst. Dit kan via de contractering, dus aan de voorkant, van spelregels worden voorzien. Het niet kunnen maken van winst, en daar dus ook niet nauwgezet op te hoeven monitoren, zal leiden tot minder gegevensbehoefte door de inkopende/aanbestedende partij. Dit zal dus leiden tot minder administratieve verantwoording, hetgeen weer in het belang is van de jeugdzorgorganisatie. En dus extra tijd en geld voor het primair proces (het leveren van jeugdzorg) en daarmee het sneller wegwerken van wachtlijsten. Daarnaast zal dit een positieve bijdrage leveren aan de financiële problematiek in de jeugdzorg, als er niet bestede gelden weer worden ingezet in het helpen van kinderen. Ten slotte kan een positief gevolg zijn dat de kleine jeugdzorgaanbieders elkaar meer gaan opzoeken in stichtingsverband, waardoor de kennis en kunde meer gebundeld kan worden aangeboden. Veel samenwerkingsregio’s zijn in het kader van de transformatie in de jeugdzorg op zoek naar dergelijke vormen van samenwerking van aanbiedende, vaak kleine(re) jeugdzorgaanbieders.
Er zijn wel een paar kanttekeningen te maken bij deze optie. In de eerste plaats is het theoretisch mogelijk om via juridische constructies gelden elders in te zetten of onder te brengen. Daarbij kan gedacht worden aan holdingconstructies of vastgoed. Wij gaan er van uit dat dat niet ‘top of mind’ is bij de jeugdzorgaanbieders. En als dat al het geval is, zou daar ook in de contractering preventief aandacht aan kunnen worden besteed. In de tweede plaats is het zaak om een goede interne controle op te zetten; een onafhankelijke Raad van Toezicht kan hier een belangrijke rol bij spelen. Ten slotte zal deze optie goed juridisch moeten worden bezien. Het is in beginsel niet toegestaan om te eisen dat een inschrijver een bepaalde rechtsvorm moet hebben. Echter, een aanbestedende dienst kan van een samenwerkingsverband waaraan de overheidsopdracht wordt gegund, eisen dat een bepaalde rechtsvorm wordt aangenomen, indien dit voor de goede uitvoering van de overheidsopdracht noodzakelijk is (art. 2.52, lid 5, Aw2012) . Op basis van de nu bekende EU-jurisprudentie is het niet geheel duidelijk of het inderdaad mogelijk is dit voor sociale diensten op deze wijze te interpreteren. Het zou het waard zijn om dit nader te onderzoeken.
Populatiebekostiging
Uit de gesprekken die we over bovenstaande ideeën hebben gevoerd, kwam nog een andere suggestie naar boven, die weliswaar geen expliciete invulling geeft aan meer of minder vertrouwen, maar wel zou kunnen bijdragen aan de vermindering van administratieve lasten: het invoeren van populatiebekostiging. Bij populatiebekostiging betalen gemeenten de zorgaanbieders op basis van de kenmerken en de omvang van de doelgroep in hun gemeente/regio. Dit geeft de zorgaanbieders veel ruimte om de gelden naar hun eigen inzicht in te zetten. Daar staat wel tegenover dat gemeenten en zorgaanbieders van te voren afspraken maken over de doelen die voor dat geld moeten worden bereikt.
Veel jeugdhulpregio’s hanteren een bekostigingssystematiek die gebaseerd is op ‘afrekenen per inspanning’ (inspanningsgericht, vaak betiteld als ‘PxQ’), soms zelfs per afgegeven beschikking. Dat betekent zowel aan de gemeentelijke kant, maar ook aan de aanbiederskant een grote administratieve last. Populatiebekostiging heeft dat enerzijds in mindere mate, maar gaat anderzijds natuurlijk wel vergezeld van een even grote controlemethodiek (of zelfs groter!) dan het afrekenen via ‘uurtje/factuurtje’. De bekostigingswijze staat overigens ook los van de gemeentelijke verplichting om bij individuele voorzieningen beschikkingen af te geven; de daaraan verbonden administratieve lasten kunnen dus ook door populatiebekostiging niet worden weggenomen. Het bezien van de voor- en nadelen van een dergelijke systematiek in de jeugdhulp is echter naar onze mening wel de moeite waard.
Ik dank Annika Verhagen en Piet Overduin van VanMontfoort en Tim Robbe van Victor Advocaten voor hun medewerking aan de totstandkoming van dit artikel.
