In elke instelling of organisatie komen ongewenste incidenten voor. Het kan gaan om geweld tussen cliënten, geweld in de zorgrelatie, seksueel grensoverschrijdend gedrag, suïcide of een poging daartoe of een ongeluk met ernstige schade voor een cliënt.
In de Wet Kwaliteit Klachten Geschillen en Zorg (WKKGZ) staat welke incidenten als calamiteit zijn aan te merken en moeten worden gemeld bij de externe toezichthouder, zoals de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ).
In geval van een calamiteit start je een calamiteitenonderzoek om de basisoorzaken op te sporen. Ook onderzoek je hoe de zorg te verbeteren om herhaling zo veel mogelijk te voorkomen.
Onze bijdrage
VanMontfoort heeft de afgelopen jaren veel calamiteiten onderzocht. In de zorg, in justitiële (jeugd) inrichtingen en in het speciaal onderwijs kunnen wij op verschillende manieren bijdragen:
✔️ Leveren van een ervaren voorzitter van de onderzoekscommissie
✔️ Leveren van een ervaren onderzoeker, die als teamlid wordt toegevoegd en meehelpt met de interviews, de analyse en het schrijven van het rapport
✔️ Aannemen van het gehele onderzoek als uitbestede opdracht, dit vooral als de inspectie een extern onderzoek voorschrijft
Wij worden ook regelmatig gevraagd om een melding te onderzoeken die (nog) niet als calamiteit wordt aangemerkt. Onze bijdrage en de aanpak zijn vergelijkbaar.
Onderzoeksaanpak
In onze aanpak sluiten we aan bij de PRISMA-methode, die erop gericht is de basisoorzaken te achterhalen. De feiten staan centraal, verwijten blijven achterwege en we werken toe naar maximaal leereffect.
Bij het onderzoeken van een calamiteit doorlopen we vier stappen:
Stap 1) Vraagverkenning
We bespreken samen de onderzoeksvragen, geven inzicht in de werkwijze en komen tot een tijdpad van het onderzoek.
Stap 2) Reconstructie
Op basis van gesprekken met betrokkenen maken we een reconstructie van de feiten en omstandigheden. Daarbij hanteren we een expliciet onderscheid tussen feiten, meningen en interpretaties. Ook creëren we een beeld van de organisatiecontext waarin de gebeurtenis heeft plaatsgevonden.
Stap 3) Weging
Dan volgt het expliciet maken van het kader voor de weging van feiten, omstandigheden en context. Naast de wetgeving nemen we ook de eigen richtlijnen en protocollen van de organisatie mee. Daarna volgt de weging zelf die leidt tot een beoordeling van de calamiteit.
Stap 4) Lering
We geven concreet antwoord op de onderzoeksvragen en trekken conclusies. De meeste opdrachtgevers vragen ons om ook aanbevelingen te formuleren voor een betere naleving van wetgeving, richtlijnen en protocollen.
Ons team is op de hoogte van de eisen van de wettelijke kaders, de richtlijnen van de IGJ en de normen van het werkveld. We werken gedegen en onafhankelijk. Een calamiteitenonderzoek gaat vaak gepaard met veel ongemak, onrust en emoties. Een respectvolle en integere houding is dan ook wat je van ons kunt verwachten.
